Για να καταπολεμήσει την απάτη ως μέρος του νόμου περί ψευδών αξιώσεων, η κυβέρνηση εξετάζει όλο και περισσότερο τον κανόνα των 72 ωρών και το Medicare. Αυτός ο κανόνας μπορεί να είναι πονοκέφαλος για τους διαχειριστές των νοσοκομείων, επειδή είναι εύκολο να παραβιαστούν κατά λάθος οι κανόνες κατά την υποβολή λογαριασμών για αποζημίωση.
Κανόνας 72 ωρών και Medicare
Ο κανόνας των 72 ωρών αποτελεί μέρος του Συστήματος Μελλοντικών Πληρωμών της Medicare (PPS). Ο κανόνας ορίζει ότι οποιεσδήποτε διαγνωστικές ή άλλες ιατρικές υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών που πραγματοποιούνται εντός 72 ωρών πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο πρέπει να ομαδοποιούνται σε έναν λογαριασμό. Ένας άλλος τρόπος διατύπωσης του κανόνα είναι ότι οι υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών που πραγματοποιούνται εντός 72 ωρών από τις ενδονοσοκομειακές υπηρεσίες θεωρούνται μία αξίωση και πρέπει να χρεώνονται μαζί και όχι χωριστά.
Παραδείγματα διαγνωστικών υπηρεσιών που καλύπτονται από τον κανόνα των 72 ωρών περιλαμβάνουν:
- Εργαστήριο
- Ακτινολογία
- Πυρηνική ιατρική
- αξονικές τομογραφίες
- Αναισθησία
- Καρδιολογία
- Οστεοπαθητικές υπηρεσίες
- EKG
- EEG
Περιλαμβάνονται άσχετες διαγνωστικές υπηρεσίες
Μία από τις πιο συγκεχυμένες πτυχές του κανόνα των 72 ωρών είναι ότι οι άσχετες υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών μπορούν να συνδυαστούν με το χειρουργείο εσωτερικού ασθενή.
Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι μια ασθενής πηγαίνει στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου και κάνει ακτινογραφία στο πόδι της. Ένιωθε πόνους στο πόδι και πρέπει να το αξιολογήσουν. Αυτό φαίνεται ότι θα χρεωνόταν από μόνο του, ξεχωριστά από οποιεσδήποτε άλλες αξιώσεις. Ωστόσο, εάν ο ίδιος ασθενής εισέλθει στο νοσοκομείο εντός 72 ωρών για μια προηγουμένως προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση εσωτερικού νοσοκομείου, τότε η ακτινογραφία ποδιού χρεώνεται μαζί με το χειρουργείο. Η επέμβαση δεν χρειάζεται καν να είναι στο πόδι της. Θα μπορούσε να είναι μια εντελώς άσχετη διαδικασία, όπως η εγχείρηση καρδιάς. Το σημαντικό μέρος σε αυτό το σενάριο είναι ότι η ακτινογραφία ήταν μια διαγνωστική υπηρεσία.
Μπορούν να αποκλειστούν άλλες υπηρεσίες
Η διάκριση μεταξύ "διαγνωστικών υπηρεσιών" και "άλλων υπηρεσιών" είναι το κλειδί για την κατανόηση του τρόπου λειτουργίας του κανόνα των 72 ωρών και του Medicare. Ας δούμε ένα άλλο σενάριο για να δούμε τη διαφορά μεταξύ των δύο. Η ίδια ασθενής με την παραπάνω, αφού διαπίστωσε ότι έχει αρθρίτιδα στο πόδι της, επιστρέφει την επόμενη μέρα στο εξωτερικό ιατρείο για συνεδρία φυσικοθεραπείας. Δεδομένου ότι η φυσικοθεραπεία στο πόδι της δεν σχετίζεται με την προηγουμένως προγραμματισμένη εγχείρηση καρδιάς, η φυσικοθεραπεία μπορεί να χρεωθεί ξεχωριστά από την εγχείρηση καρδιάς.
Υπάρχει μια εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα, ωστόσο. Εάν η φυσικοθεραπεία σχετίζεται με μια χειρουργική επέμβαση που έχει κάνει εντός 72 ωρών, τότε η φυσικοθεραπεία συνδυάζεται με τη χειρουργική επέμβαση εσωτερικού νοσοκομείου, καθώς σχετίζονται. Χρησιμοποιώντας την ίδια ασθενή μας ως παράδειγμα, η θεραπεία θα ήταν ομαδοποιημένη εάν είχε επείγουσα χειρουργική επέμβαση στο πόδι, καθώς η θεραπεία πραγματοποιήθηκε στο πόδι που χειρουργήθηκε.
Τήρηση αρχείων
Για να βεβαιωθείτε ότι οι λογαριασμοί διεκπεραιώνονται (και πληρώνονται) σωστά, το νοσοκομείο πρέπει να τηρεί κατάλληλα αρχεία. Αυτό σημαίνει ότι η Medicare μπορεί να ταξινομήσει κάθε ασθενή σε μια Σχετική Ομάδα Διαγνωστικών (DRG). Κάθε ιατρικός λογαριασμός πρέπει να περιλαμβάνει τις ακόλουθες πληροφορίες για να πληροί τις απαιτήσεις:
- Διάγνωση (ο κύριος λόγος που ο ασθενής εισήχθη στο νοσοκομείο)
- Επιπλοκές και συννοσηρότητες (δευτερεύουσα διάγνωση)
- Διαδικασίες που εκτελέστηκαν
- Ηλικία ασθενούς
- Φύλο
- Διάθεση εξιτηρίου (ήταν ρουτίνα ή μεταφέρθηκε ο ασθενής κ.λπ.;)
Μείνετε Συμμορφωμένοι
Όπως μπορείτε να δείτε, είναι πολύ εύκολο να διπλασιάσετε κατά λάθος το Medicare. Εάν ένα νοσοκομείο πιαστεί να το κάνει αυτό, υπόκεινται σε μεγάλες κυρώσεις. Για να συμμορφωθούν με τη νομοθεσία, ορισμένα νοσοκομεία στρέφονται σε τεχνικές ελέγχου με τη βοήθεια υπολογιστή (CAAT) για να βοηθήσουν στον εντοπισμό χωριστών λογαριασμών που θα έπρεπε πραγματικά να ομαδοποιούνται.
